به نقل از:
دفتریار دفترخانه ی ۱۱۳ تهران:
این قرارداد مابین الف : دهنده رحم اجاره ای : خانم ( ز ) با مشخصات کامل که از این پس مادر جانشین نامیده میشود با موافقت همسر دائمی خود آقای ( ر ) با مشخصات کامل طبق نکاحیه شماره …دفتر رسمی ثبت ازدواج تهران از یکسو. وب : گیرنده رحم اجاره ای : خانم ( ط ) با مشخات کامل با موافقت همسر دائمی شان آقای ( ج ) طبق نکاحیه شماره …دفتر رسمی ثبت ازدواج شماره تهران با مشخصات کامل که از این پس مادر و پدر طبیعی نامیده میشوند از سوی دیگربا تراضی وشرایط ذیل منعقد میگردد.
موضوع قرارداد : اجاره رحم .
۱ – خانم ( ط ) متعهد میشود نسبت به تامین هزینه های عمل لقاح خارج از رحم و زایمان خانم ( ز) اقدام نامید .
۲ – جنین حاصل از عمل لقاح خارج از رحم که پس از عمل انتقال جنین در رحم خانم ( ز ) قرار میگیرد شرعا و قانونا به خانم ( ط ) تعلق دارد و خانم ( ز ) صرفا طبق این قرارداد جنین را حفظ و پس از زایمان تحویل خانم ( ط ) خواهد داد.
۳ – تمام مراحل باروری واقدامات درمانی مطابق موازین شرعی در مرکز نا باروری ….. انجام خواهد شد .
۴ – دهنده رحم خانم ( ز ) متعهد گردید پس ازبدنیا آمدن نوزاد یا نوزادان تحت آزمایش DNA قرار گیرد و درصورتیکه فرزند یا فرزندان متعلق به خانم ( ط ) وآقای ( ج ) نباشد گیرنده خانم ( ط ) آقای ( ج ) هیچ تعهدی نسبت به تحویل گرفتن نوراد یا نوزادان ندارند و دهنده رحم خانم ( ز ) متعهد به پرداخت تمامی مخارج دوران باردرای وزایمان میگردد.
۵ – در صورت تولد نوزاد دو قلو یا بیشتر گیرنده خانم ( ط ) و همسرشان آقای ( ج ) هنگام تحویل نوزادان مبلغ …… ریال در ازاء هر نوزاد اضافه پرداخت خواهند نمود
۶ – در صورت منفی شدن آزمایشات حاملگی HCG-BETA ویا سقط جنین در هر مرحله از مراحل این قرارداد کان لم یکن خواهد شد.
۷ – ماهیانه مبلغ …… ریال بابت هزینه ایاب و ذهاب و تغذیه به خانم ( ز ) پرداخت خواهد شد .
توافقات طرفین : گیرنده خانم ( ط ) و همسرشان آقای ( ج ) منعهد گردیدند که تمام هزینه های انجام عمل لقاح خارج از رحم و زایمان را پرداخت نمایند و نیز مبلغ ….. ریال بابت اجاره رحم با تراضی طرفیت بشرح ذیل اعلام شد .
۱ – مبلغ …..ریال روز انتقال جنین
۲ – مبلغ……ریال زمان سونوگرافی قلب جنین
۳ – مبلغ …..ریال سومین ماه حاملگی
۴ – مبلغ …..ریال انتهای چهارمین ماه حاملگی
۵ – مبلغ …..ریال انتهای پنجمین ماه حاملگی
۶ – مبلغ …..ریال انتهای ششمین ماه حاملگی
۷ – مبلغ …..ریال انتهای هفتمین ماه حاملگی
۸ – مبلغ …..ریال انتهای هشتمین ماه حاملگی
۹ – مبلغ …..ریال بعد از بدینا آمدن نو زاد یا نو زادان ودریافت جواب آزمایش DNA .
حل و فصل اختلافات : چنانچه در اجرا این قرارداد مابین طرفین اختلاف بروز نماید موضوع از طریق مراجع ذیصلاح قضائی پیگیری وتا زمان صدور رای واثبات حق منعی برای اجرای تعهدات نخواهد بود.
این سند با ملاحظه ی مجوز دادگاه موضوع ماده ۲ قانون تنظیم شد.
